system integumen

BAB I

PENDAHULUAN

Latar belakang

Tumor kulit merupakan salah dari beberapa jenis tumor pada manusia yana dapat diikuti secara dini karena dapat dilihat dan diraba sejak permulaan. Pengawasan dan penemuan tumor kulit dapat dilakukan lebih teliti dan dini, apabila masyarakat juga ikut ditingkatkan pengetahuannya. Pengetahuan ini meliputi penerangan khusus soal tumor melalui media masa (radio, tv, surat kabar dan lain-lain) dan peningkatan kecerdasan masyarakat pada umumnya.

Tumor ganas kulit merupakan hal yang lazim terjadi di beberapa negara dari tahun ke tahun jumlahnya terus meningkat. Tumor ganas biasanya memperlihatkan suatu pola sturuktur yang tidak teratur. Sel-selnya sering menunjukkan truktur yang tidak normal.lesi-lesi pada tumor ganas biasanya tumbuh dengan cepat.

Dengan menigkatnya kecerdasan masyarakat, maka daya tangkap akan penerangan-penerangan melalui media masa menjadi lebih mantap, dan diharapkan masyarakat akan datang secara sadar untuk berkonsultasi dengan dokter atau pusat-usat kesehatan yang terdekat.

Klasifikasi tumor kulit dibagi menjadi tumor jinak, tumor prakanker dan tumor ganas.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PENGERTIAN

Dilihat dari segi histoptologik, maka tumor ganas mempunyai struktur yang tudak teratur dengan diferensiasi sel dalam berbagai tingkatan pada kromatin, nucleus dan sitoplasma.

Umumnya pertumbuhannya cepat (kecuali basalioma) dengan gambaran mitosis yang abnormal. Tumor ganas bersifat ekspansif , infiltrative sampai merusak jaringan di sekitarnya serta bermetastasis melalui pembuluh darah dan atau pembuluh getah bening. Jenis yang ditemukan di kulit umumnya karsinoma atau sarcoma. Tumor ganas kulit dapat primer dan skunder ()metastasis dari alat-alat dalam. Jenis tumor ganas kulit yang banyak ditemukan diseluruh dunia ialah:

1.      Karsinoma sel basal (BCC)

2.      Karsinoma sel skuamosa (SCC)

3.      Melanoma maligna

Tumor ganas yang jarang dijumpai ialah sarcoma Kaposi, tumor tersebut banyak ditemukan di afrika.

ETIOLOGI

Pengetahuan etiologi penyakit neoplastik sangat penting terutama ditinjau dari segi diagnosis dan pengobatan dini. Secara klinis maupun percobaan binatang, kini ternyata bahwa factor-faktor yang memegang peranan pada penyakit neoplastik kulit dapat diuraikan dalam dua hal, yakni:

a.       Factor luar

Factor luar meliputi bahan karsinogen (zat kimia), cahaya matahari, radiasi, lingkungan/pekerjaan. Bahan karsinogen yang paling banyak di bicarakan ialah hidrokarbon yang disolaskan dari ter batubara ada pekerjaan cerobong asap yang mengakibatkan karsinoma sel skuamosa pada daerah skrotum. Demikian juga terjadi pada perminum arsen inorgenik, baik yang disengaja (untuk obat-obat perangsang/kuat), maupn yang berasal dari sumber air alam (sumur dan lain-lainnya). Bahan inorganic lain, misalnya : borilium, cadmium, zinkum, plumbum, kromium, nikel. Juga bersifat karsinogenik ialah bahan-bahan dengan inti hidrokarbon polisiklik aromatic, aromatic azodyes, alkylating agent, nitrogen dan lain-lain.

Pola penyelidikan yang menarik ialah tumor kulit yang disebabkan oleh virus, misalnya veruka vulgaris, kondiloma akuminata. Ternyata virus yang mempunyai DNA akan menyebabkan tumor jinak, sedangkan virus dengan inti RNA akan menyebabkan tumor ganas pada binatang percobaan.

Persoalan yang erat sekali hubungannya dengan penyakit neoplasmatik kulit ialah hubungan antara sinar UV khususnya UVB yang terdapat dalam sinar matahari dan pigmentasi kulit. Efek samping UV akan berkurang bila dihalangi oleh rambut, melanin atau lapisan tanduk yang tebal.

Pada keganasan karena radiasi terutama ditemukan jenis karsinoma sel skuamosa. Umumnya keganasan terjadi pada pemakaian sinar X atau radium. Efek samping lebih banyak terjadi bila pengobatan sinar dilakukan dengan dosis rendah dan dalam waktu lama (untuk pengobatan kelainan kulit jinak). Urutan sensitifitas jaringan terhadap radiasi sebagai berikut : lapisan basal, lapisan endotel, melanosit, folikel rambut, kelenjar sebum, muskulus erector pili, kelenjar ekrin.

b.      Factor dalam

Factor dalam meliputi genetic, imunologik, ras dan jenis kelamin. Berbagi kelainan genetic yang erat hubungannya dengan penyakit neoplastik diklasifikasikan menjadi 3 :

1.      Genodermatosis berhubungan dengan tumor kulit dan mukosa,  keganasan yang sering ditemukan :

-          Karsinoma sel basal, libroma ovarium, medulo blastoma, karsinoma sel skuamosa, melanoma maligna dan lain-lain

2.      Genodermatosis yang berhubungan dengan tumor alat dalam atau limfoma, keganasan yang sering ditemukan :

-          Karsinoma esophagus, keganasan folip di kolon, tumor tiroid dan lain-lain

3.      Genodermatosis yang berhubungan dengan alat dalam, keganasan yang sering ditemukan :

-          Neurosarkoma, feokromositoma, meningioma, acoustic neuroma, optic glioma, leukemia.

A.    KARSINOMA SEL BASAL

DEFINISI

Karsinoma sel basal (KSB) merupakan suatu tumor ganas kulit yang berasal dari pertumbuhan neoplastik sel basal epidermis dan apendiks kulit. Pertumbuhan tumor ini lambat, dengan beberapa macam pola pertumbuhan sehingga member gambaran klinis yang berfariasi bersifat invasive, serta jarang mengadakan metastasis.

EPIDEMIOLOGI

Tumor ini lebih banyak dijumpai pada orang kulit putih dan relative jarang pada orang berkulit gelap. Insidennya meningkat pada mereka yang pekerjaannya diluar rumah. Frekuensi pada pria lebih banyak dari pada wanita. Terutama dijumpai pada usia lebih dari 40 tahun.

KSB dapat juga terjadi pada dewasa muda dan anak-anak, dimana biasanya menyertai sindroma sel basal nevoid, neves sebaseus, xeroderma  pigmentosum, nervus sel basal linear unilateral, dan sindroma bazex, dan kadang-kadang dapat pula timbul pada kulit yang sebelumnya tidak menunjukkan kelainan (de novo).

PATHOGENESIS

Tumor ini di sangka berasal dari sel epidermal pluripotensial, atau dari epidermis/adneksanya.

Factor predisposisinya ialah factor lingkungan dan genetic. Factor lingkungan ialah : radiasi, bahan kimia, pekerjaan tertentu yang banyak terkena sinar matahari. Fakto genetic ialah misalnya seroderma pigmentosum, albinisme.

ETIOLOGI

Penyebab KSB yang pasti belum diketahui, diduga paparan sinar matahari berperan penting, disamping factor-factor lain seperti radiasi sinar-X, senyawa kimia arsen, trauma dan ulkus kronis.

MANIFESTASI KLINIK

Predileksinya terutama pada wajah (pipi, dahi, hidung, lipat nasolabial, daerah periorbital), leher. Meskipun jarang dapat pula dijumpai pada lengan, tangan, badan, tungkai, kaki, dan kulit kepala.

Gambaran klinik KSB berfariasi. Leher, membagi KSB menjadi 5 bentuk :

1.      Nodulo-ulseratif, termasuk ulkus rodens.

2.      Berpigmen

3.      Morfea atau fibrosing atau seklerosing

4.      Superficial

5.      Fibroepitelioma

Disamping itu terdapat pula 3 sindromaklinis, dimana epitelioma sel basal berperan penting, yaitu :

1.      Sindroma epitelioma sel basal nevoid

2.      Nevus sel basal unilateralinear

3.      Sindroma bazex (merupakan atrofoderma folikuler dengan epitelioma sel basal multipel)

Tipe Nodulo-ulseratif

Merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Lesi biasanya Nampak sebagai lesi tunggal. Paling sering mengenai wajah, terutama pipi, lipat masuk labial, dahi, dan tepi kelopak mata. Pada awalnya tampak papul atau nodul kecil, transparan seperti mutiara, berdiameter kurang dari 2cm, dengan tepi meninggi. Permukaannya tampak mengkilat, sering dijumpai adanya teleamiektasia, dan kadang-kadang dengan skuama yang halus atau krusta tipis. Berwarna seperti mutiara, kadang-kdang seperti kulit normal sampai eritema yang pucat. Lesi membesar secara perlahan dan suatu saat bagian tengah lesi menjadi cekung, meninggalkan tepi yang meninggi, keras. Jika terabaikan, lesi-lesi ini akan mengalami ulserasi (disebut ulkus rodens), dengan distruksi jaringan disekitarnya.

Tipe berpigmen

Gambaran klinisnya sama dengan yang tipe nodulo ulseratif. Bedanya, pada jenis ini berwarna coklat atau hitam berbintik-bintik atau homogen, yang secara klinis dapat menyerupai melanoma.

Tipe morfea/fibrosing/sklerosing

Biasanya terjadi pada kepala dan leher. Lesi tampak sebagai plak sklerotik yang cekung, erwarna putih kekuningan dengan batas tidak jelas. Lesi tampak sebagai bercak sklero dermatosa dan tidak memberi kesan KSB bila dilihat oleh mata yang tidak berpengalaman. Pertumbuhan perifer diikuti oleh perluasan sklerosis ditengahnya.

Tipe superficial

Lesi biasanya multiple, mengenai badan. Secara klinis tampak sebagai plak transparan, eritematosa sampai berpigmen terang, berbentuk oval sampai ireguler dengan tepi berbatas tegas dengan sedikit meninggi, seperti benang atau kawat. Biasanya dihubungkan dengan ingesti arsenic kronis.

Tipe fibroepitelial

Paling sering terjadi pada punggung bawah. Secara klinis, lesi berupa papul kecil yang tidak bertangkai atau bertangkai pendek, dengan permukaan halus tau noduler, dengan warna yang bervariasi.

PENATALAKSANAAN

Terdapat banyak alternative pengobatan pada KSB yaitu:

1.      Kuterase dan elektrodesikasi

Keuntungan:

-          Tehnik sederhana

-          Meninggalkan luka yang teratur dan kering

Kerugian:

-          tidak efektif untuk tumor primer yang luas atau residif

-          tidak dapat dikonfirmasi batas tepi pembuangan jaringan yang adekuat

2.      bedah eksisi

keuntungan:

-          penyembuhannya cepat dengan luka yang teratur dan kering

-          dari segi kosmetik baik, memungkinkan pengambilan jaringan tumor secara menyeluruh dan dapat ditentukan batas eksisi dengan pemeriksaan histopatologi

kerugian:

-          membutuhkan waktu

-          biaya mahal

-          memerlukan pengalaman yang luas

-          pengambilan jaringan normal dapat berlebihan

3.      radioterapi

keuntungan:

-          bermanfaat pada daerah anatomis yang sulit diterapi dengan metode pembedahan

-          bermanfaat bagi penderita dengan lesi yang luas yang tidak memungkinkan untuk dilakukan anastesi umum

-          pada umumnya radioterapi sangat sensitive

kerugian

-          memrlukan peralatan yang mahal

-          memerlukan kunjungan yang berulang kali

-          memberikan efek samping yang signifikan

4.      bedah beku

keuntungan:

-          tehniknya cepat

-          peralatan yang dibutuhkan sederhana

-          tidak mempengaruhi syaraf, pembuluh darah besar, tulang rawan, dan system saluran air mata

-          bermanfaat pada daerah tumor yang sulit diterapkan dengan metode pengobatan lainnya, seperti kelopak mata.

-          Dapat dikombinasi engan metode lainnya, seperti kuretase.

-          Dapat digunakan untuk pengobtan tumor yang luas bagi penderita rawat jalan.

Kerugian:

-          Rasa nyeri dan edema

-          Timbul bula, edema, dan lesi yang basah

-          Dapat terjdi hipopigmentasi

-          Batas tepi tumor perlu di tentukan terlebih dahulu

-          Resisten untuk jenis morfea atau jenis adenoid

5.      Bedah mikrografik mohs

Keuntungan:

-          Evaluasi histopatologi pada tepi irisan mendekati 100% dibandingkan dengan tehnik seksi vertical tradisional.

-          Dengan analisa tepi irisan yang lengkap dapat diketahui dan ditelusuri semua focus-fokus tumor yang asih tertinggal

-          Reseksi hanya pada daerah tumor, sehingga dapat meghemat jaringan, atau meminimalkan jaringan yang hilang.

Kerugian:

-          Memerluka dokter dan petugas laboratorium histopatologi yang terlatih.

-          Biayanya mahal.

TINDAK LANJUT

Dilakukan 2, 6, dan 12 bulan setelah terapi, kemudian setiap 6-12 bulan selama sekurang-kurangnya 5 tahun.

KOMPLIKASI

-          Jika tidak cepat ditangani maka akan menjalar ke daerah sekitar, baik otot saraf maupun tulang

-          Invasi local kerusakan jaringan bermetastasis ke jaringan limfa dan seluruh tubuh

-          Sangat sulit dihilangkan secara menyeluruh bahkan dengan terapi yang tepat dan benar dapat kambuh kembali ditempat yang sama

-          Penyebaran sangat jarang 1: 1000 kasus

-          Dapat berkembang menjadi kanker kulit yang lebih serius lagi seperti Karsinomasel skuama dan melanoma maligna.

-          Jika lesi tidak tertangani dapat kehilangan hidung, telinga.

-          Dampak emosional

-          Kecacatan post operasi

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Biopsy. Ada tiga metode dalam melakukan biopsy, diantaranya adalah:

1.Metode shave biopsy, menggunakan pisau cukur steril yang bisa di manipulasi sesuai kedalaman specimen biopsy

2.Biopsy jarum, manfaat untuk lesi datar dari morphea formis

3.Bopsy aspirasi, ditemukan sel atipik yang berkelompok dan tersusun secara palisade

B.     KARSINOMA SEL SKUAMOSA

DEFINISI

Karsinom sel skuamosa merupakan tumor kreatinosit yang dapat mengenai kulit dan membrane mukosa, dengan tingkat keganasan yang bervariasi.

Dikenal dua bentuk, yaitu bentuk intra epidermal (non invasif), merupakan karsinoma yang tidak lengkap. Bentuk infasi, sebagai tumor ganas lengkap.

Karakteristik keganasan berdasarkan terjadinya aplasia, pertumbuhan yang cepat, infasi ke jaringan setempat, dan kemampuan untuk mengadakan metastasis. Perkembangan sel skuamosa lebih cepat dan lebih sering mengadakan metastasis, dibandingkan karsinoma sel basal secara histogenesis, berasal dari sel prickle epidermis atau keratinosit epidermal.

EPIDEMIOLOGI

KSS adalah tumor ganas kulit kedua yang paling sering dijumpai pada orang kulit putih. Insiden tertinggi pada usi 50-70 tahun. Frekuensi pada pria lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 2:1.

ETIOLOGI

Penyebab yang pasti tidak diketahui. Dapat timbul dari kulit yang normal (de novo), tetapi biasanya timbul dari suatu kelainan yang sudah ada sebelumnya seperti keratosis aktinik, penyakit bowen, leukoplakia, peradangan atau ulkus kronis, jaringan parut, dan penyakit enetik tertentu (xeroderma pigmentosum).

Banyak factor yang diduga berperan dalam timbulnya KSS. Ada orang kulit putih diduga bahwa rangsangan sinar UV merupakan factor yang pentig. Dapat pula terjadi karena rangsangan karsinogen kimia, seperti coaltar, hidrokarbon polisiklik, arsen. Pada orang kulit berwarna didaerah tropic, factor predisposisi yang penting adalah trauma, ulkus kronis, dan jaringan parut.

PATOGENESIS

karsinoma sel skuamosa berasal dari sel epidermis yang mempunyai beberapa tingkat kematangan, dapat intraepidermal, dapat pula bersifat infasif dan bermetastasis jauh.

MANIFESTASI KLINIK  

predileksi terjadi pada daerah kulit yang terpapar sinar matahari dan membrane mukosa, namun dapat pula terjadi pada setiap bagian tubuh. Pada orang kulit putih lebih sering dijumpai pada daerah muka dan ekstremita, sedangkan pada orang kulit berwarna gelap di daerah tropic lebih banyak pada ekstremitas bawah, badan, dan dapat pula dijumpai pada bibir bawah serta punggung tangan.

Gambaran klinis KSS bervariasi, dapat berupa :

-          Nodul berwarna seperti kulit normal, permukaannya halus tanpa kerusta atau ulkus dengan tepi yang berbatas kurang jelas.

-          Nodul kemerahan dengan permukaan yang papilomatosa atau verukosa, menyerupai bunga kol.

-          Ulkus dengan krusta pada permukaannya, tepi meninggi, berwarna kuning keemasan. Dalam perjalanan penyakitnya, lesi akan meluas dan mengadakan metastasis ke kelenjar limfe regional atau ke organ-organ dalam.

-       KSS yang timbul dari kulit normal (de novo),lebih sering mengadakan infasi yang cepat dan terjadi metastasis, di bandingkan lesi yang timbul dari keratosis aktinik.

PENGOBATAN

-          Keberhasilan pengobatan KSS tergantung pada penemuan dini, eliminasi lesi prakanker, dan proteksi terhadap paparan karsinognik lebih lanjut.

-          Pad prinsipnya metode pengobatan yang telah dibahas pada karsinoma sel basal, dapat digunakan pula untuk pengobatan karsinoma sel skuamosa. Yang perlu dikrtahui bahwa dibandingkan dengan karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa lebih radioresisten. Pengangkatan kelenjar limfe regional, dilakukan bila sudah terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional. Tindakan profilaksis pengangkatan kelenjar regional (belum terjadi metastatis ke kelenjar limfe regional) tidak di anjurkan.

TINDAK LANJUT

-          Dilakukan 1, 16, 12 bulan setelah dilakukan terapi, kemudian tiap tahun, selama sekurang-kurangnya 5 tahun.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Biopsy. Ada tiga metode dalam melakukan biopsy, diantaranya adalah:

1.Metode shave biopsy, menggunakan pisau cukur steril yang bisa di manipulasi sesuai kedalaman specimen biopsy

2. Biopsy jarum, manfaat untuk lesi datar dari morphea formis

3. Bopsy aspirasi, ditemukan sel atipik yang berkelompok dan tersusun secara palisade

C.  MELANOMA MALIGNA

DEFINISI

Melanoma maligna merupakan tumorganas kulit yang sangat ganas dan berasal dari system melanositik kulit. Biasanya menyebabkan metastasis yang luas dalam waktu singkat tidak saja melalui aliran limfe ke kelenjar regional, tetapi juga menyebar melalui aliran darah ke alat-alat dalam, serta dapat menyababkan kematian.

EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini tersebar di seluruh dunia. Korelasi insiden melanoma biasanya berlawanan dengan garis lintang, yaitu insidennya lebih tinggi pada daerah yang dekat ekuator dan lebih rendah secara progresif pada daerah yang lebih dekat kutub.

Penyakit ini jarang dijumpai sebelum pubertas, tetapi dapat mengenai semua usia. Insiden tertinggi pada usia35-55 tahun. Dapat mengenai pria dan wanita dengan frekuansi yang sama, namun morbiditasnya lebih tinggi pada pria.

ETIOLOGI

Penyebab yang pasti tidak diketaui.dapat timbul dari kulit normal atau berasal dari nevus pigmentosus (nevus junctional), hutchinson’s melanotic freckle, giant pigmented nevus, nevus biru.

Banyak factor yang diduga berperan dalam timbulnya melanoma maligna diantaranya factor genetic, sinar matahari, adanya riwayat keluarga, factor fenotip (mata biru, rambut pirang, kulit terang), dan adanya prekusor potensial terhadap melanoma.

MANIFESTASI KLINIK

 superficial spreeding melanoma (SSM)

 Lentigo MM

 acral lentiginous melanoma

 nodular melanoma

Kunci penyembuhan melanoma maligna adalah penemuan dini, sehingga diagnosis melanoma harus ditingkatkan bila penderita melaporkan adanya lesi berpigen baru atau adanya tai lalat yang berubah, seperti :

1.      Perubahandalam warna.

2.      Perubahan dalam ukuran (terutama pertumbuhan yang cepat).

3.      Timbulnya gejala (gatal, rasa terbakar, atau sakit).

4.      Terjadi peninggianpada lesi yang sebelumnya datar.

5.      Perubahan pada permukaan atau perubahan pada konsistensi lesi berpigmen.

6.      Berkembangnya lesi satelit.

PENATALAKSANAAN

Stadium klinik 1 MM

Sampai saat ini metode pembedahan dengan eksisi luas masih tetap  merupakan cara pengobatan MM yang terbaik.

Penentuan batas tepi eksisi optimal dan pertimbangan pengankatan kelenjar limfe regional sebagai tindakan profilaksis, terutama tergantung pada jenis dan lokasi MM, tingkat invasi Cark dan kedalaman (ketebalan) breslow.

Rekomendasi terakhir yang dilaprkan oleh Day dkk (1982) dan sober (1983), menganjurkan batas tepi eksisi sebagai berikut:

-          Untuk lesi dengan kedalaman 0,85 mm adalah 3 cm.

-          Untuk lesi dengan kedalaman < 0.85 mm adalah 1,5 cm

-          Untuk lesi dengan kedalaman antara 0,85-1,69 mm dan lesi tersebt tidak terletak di region bans yaitu bagian atas punggung, bagian postero-lateral lengan, leher atau kulit kepala, ditentukan batas tepi eksisi adalah 1,5 cm.

Alternate lain adalah bedah mikrografik mohs. Sedangkan radioterai tidak efektif pada MMkarena radioresisten. Manun penggunaanya dapat dipertimbangkan pada lansia  dan pada lesi metastasis (otak dan hati). Dosis yang dianjurkan adalah 4500-5000 rads.

Stadium klinik 2 MM

Eksisi luas disertai pengangkatan kelenjar limfe regional.

Stadium klinik 3 MM

-          Kemoterapeutik sistemik. Yang direkomendasikan ialah:

DTIC: 200-300 mg/m² IV selama 5 hari, diulang tiap 3-4 minggu.

Nitrosourea: 200 mg/m² dosis tunggal (oral) diulang tiap 6 minggu.

Atau kombinasi DTIC dengan Nitrosourea

-       Imunoterapi. Akhir-akhir ini dilakukan imunoterapi adoptif, dengan memakai leukaveresis untuk mendapatkan limfosit dari kanker pasien, kemudian sel itu di inkubasi dengan interleukin-2, untuk membentuk sel pembuluh yang mengaktifkan limfokin (LAK), dan kemudian sel-sel LAK di infuskan kembali bersama pemberian interleukin-2.

TINDAK LANJUT

 Pengamatan lebih lanjut terutama ditujukan terhadap kemungkinan terjadiny metastasis. Pengamatan dilakukan tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama dan selanjutnya tiap 6 bulan selama 3 tahun berikutnya. Setelah 5 tahun, pengamatan dilanjutkan setiap 1 tahun selama masa kehidupannya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Radiologi:

-          Rutin: X-foto paru, USG Abdomen (hati dan KGB para Aorta para Iliaca).

-          Atas indikasi : X-foto tulang di daerah lesi, CT-Scan, MRI.

2.      Sitologi: FNA, inprint sitologi.

3.      Patologi:

a.       Biopsi: apa jenis histologi dan bagaimana derajat diferensiasi sel.

b.      pemeriksaan specimen operasi:

- tumor primer: besar tumor, jenis histologi, derajat diferensiasi sel, luas dan dalamnya infilterasi, radikalitas operasi.

- Nodus regional: jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif, infasi tumor ke kapsul atau ekstranodal, tinggi level metastasis.

4.      Biopsi: prinsip harus komplit. Dilakukan biopsi terbuka oleh karena dibutuhkan informasi mengenai kedalaman tumor. Biopsi tergantung pada anatomical sitenya.

a.       bila diameter lebih dari 2 cm.

b.      bila secara anatomi sulit (terutama di daerah wajah) dilakukan
insisional biopsy.

c.       bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan safety margin 1 cm (diagnostik dan terapi). Specimen dikirimkan dengan mapping dan diberi tanda batas- batas sayatan.