askep sirosis hepatis

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    KONSEP TEORI

1.      Anatomi Fisiologi

Hati atau hepar adalah organ yang palng besar di dalam tubuh kita, warnanya coklat, dan beratnya kurang lebih 1,5 kg. letaknya, bagian atas dalam rongga abdomen disebelah kanan bawah diafragma. Hati terdiri atas dua lapisan utama: permukaan atas berbentuk cembung, terletak di bawah diafragma, dan permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan fisura transversusus.

Gambar 2.1: anatomi fisiologi hati

Fungsi hati yaitu:

a.       Mengubah zat makan yang diasorbsi dari usus dan yang disimpan disuatu tempat dalam tubuh, dikeluarkan sesuai dengan pemakainnya dalam jaringan.

b.      Mengubah zat buangan dan bahan racun untuk diekskresi dalam empedu dan urin.

c.       Menghasilkan enzim gllikogenik glukosa menjadi glikogenik

d.      Sekresi empedu, garam empedu dibuang dihati, dibentuk dalam system retikuloendotelium, dialirkan ke empedu.

e.       Pembentukan ureum, hati menerima asam amino diubah menjadi ureum, dikeluarkan dari darah oleh ginjal dalam bentk urin

f.       Menyiapkan lemak untuk pemecahan terakhir asam karbonat dan air.

2.      Pengertian

Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang difus, ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul (FKUI, 1996). Sirosis hepatis juga didefinisikan sebagai penyakit hati kronik yang dicirikan oleh distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodula-nodula regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal (Price, 1996).

 

Gambar 2.2: sirosis hepatis

Secara makroskopik, sirosis dibagi atas :

a.    Sirosis mikronodular

Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, didalam septa parenkim hati mengandung nodul halus dan kecil merata diseluruh lobus, besar nodulnya sampai 3 mm. Sirosis mikronodular ada yang berubah menjadi makronodular.

b.    Sirosis makronodular

Ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi, dengan besar nodul lebih dari 3 mm.

c.    Sirosis campuran

Umumnya sinosis hepatis adalah jenis campuran ini.

Selain klasifikasi diatas, sirosis hepatis terbagi dalam 3 pola yaitu :

a.       Sirosis laennec/sirosis alkoholik, portal dan sirosis gizi

Sirosis ini berhubungan dengan penyalahgunaan alkohol kronik. Sirosis jenis ini merupakan 50% atau lebih dari seluruh kasus sirosis. Perubahan pertama pada hati yang ditimbulkan alkohol adalah akumulasi lemak secara gradual didalam sel-sel hati (infiltrasi lemak). Akumulasi lemak mencerminkan adanya sejumlah gangguan metabolik. Pada kasus sirosis laennec yang sangat lanjut, membagi parenkim menjadi nodula-nodula halus. Nodula-nodula ini dapat membesar akibat aktifitas regenerasi sebagai usaha hati untuk mengganti sel-sel yang rusak. Hati tampak terdiri dari sarang-sarang sel-sel degenerasi dan regenerasi yang dikemas padat dalam kapsula fibrosa yang tebal. Pada keadaan ini sirosis sering disebut sebagai sirosis nodular halus. Hati akan menciut, keras dan hampir tidak memiliki parenkim normal pada stadium akhir sirosis, dengan akibat hipertensi portal dan gagal hati.

b.      Sirosis post nekrotik

Terjadi menyusul nekrosis berbercak pada jaringan hati, menimbulkan nodula-nodula degeneratif besar dan kecil yang dikelilingi dan dipisah-pisahkan oleh jaringan parut, berselang-seling dengan jaringan parenkim hati normal. Sekitar 25% kasus memiliki riwayat hepantis virus sebelumnya. Banyaknya pasien dengan hasil tes HbsAg positif menunjukkan bahwa hepatitis kronik aktif agaknya merupakan peristiwa yang besar peranannya. Beberapa kasus berhubungan dengan intoksikasi bahan kimia industri, dan ataupun obat-obatan seperti fosfat, kloroform dan karbon tetraklorida/jamur beracun. Sirosis jenis ini merupakan predisposisi terhadap neoplasma hati primer.

c.       Sirosis Billaris

Kerusakan sel hati dimulai disekitar duktus billaris, penyebabnya obstruksi billaris post hepatik. Sifat empedu menyebabkan penumpukan empedu didalam masa hati dengan akibat kerusakan sel-sel hati, terbentuk lembar-lembar fibrosa di tepi lobulus.

3.      Etiologi

Beberapa hal yang menjadi penyebab sirosis hepatis adalah (Fkui, 1996):

a.       Hepatitis virus tipe B dan C

b.      Alkohol

c.       Metabolik : diabetes mellitus, hemakhomatosis (kelebihan bahan besi), penyakit wilson (kelebihan beban tembaga), defisisensi alphal-antitripsin, glikonosis tipe-IV, galaktosemia, tirosinemia.

d.      Kolestatis kronik

e.       toksik dari obat : INH

f.       Malnutrisi

4.      Tanda Dan Gejala

Tanda dan gejala Terbagi dalam 2 fase, yaitu :

a.      Fase kompensasi sempurna

Keluhannya samar-samar, yaitu :

1.      Pasien merasa tidak fit/bugar

2.      Anorexia

3.      Mual

4.      Diare/konstipasi

5.      Berat badan menurun

6.      Kelemahan otot

7.      Cepat lelah

b.      Fase dekompensasi

Diagnosis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan klinis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, terutama timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi portal dengan manifestasi :

a.       Eritema palmaris

b.      Spider nevi

c.       Vena kolateral pada dinding perut

d.      Ikterus

e.       Edema pretibial

f.       Asites

g.      Gangguan pembekuan darah seperti perdarahan gusi, epistaksis, haid berhenti

h.      Hematemesis

i.        Melena

j.        Ensefalopati hepatik

5.      Patofisiologi

Minuman yang mengandung alkohol dianggap sebagai factor utama terjadinya sirosis hepatis. Selain pada peminum alkohol, penurunan asupan protein juga dapat menimbulkan kerusakan pada hati, Namun demikian, sirosis juga pernah terjadi pada individu yang tidak memiliki kebiasan minum dan pada individu yang dietnya normal tapi dengan konsumsi alkohol yang tinggi. Faktor lain diantaranya termasuk pajanan dengan zat kimia tertentu (karbon tetraklorida, naftalen, terklorinasi, arsen atau fosfor) atau infeksi skistosomiastis dua kali lebih banyak daripada wanita dan mayoritas pasien sirosis berusia 40 – 60 tahun. Sirosis laennec merupakan penyakit yang ditandai oleh nekrosis yang melibatkan sel-sel hati dan kadang-kadang berulang selama perjalanan penyakit sel-sel hati yang dihancurkan itu secara berangsur-angsur digantikan oleh jaringan parut yang melampaui jumlah jaringan hati yang masih berfungsi. Pulau-pulau jaringan normal yang masih tersisa dan jaringan hati hasil regenerasi dapat menonjal dari bagian-bagian yang berkonstriksi sehingga hati yang sirotik memperlihatkan gambaran mirip paku sol sepatu berkepala besar (hobnail appearance) yang khas. (Hidayat:2009)

6.      PATHWAY

7.      Pemeriksaan Penunjang

a.    Pemeriksaan Laboratorium

a.       Darah. HB darah, kolesterol darah yang selalu rendah mempunyai prognosis yang kurang baik.

b.      Kenaikan kadar enzim transaminase/sgot, sgpt ,Gamma gt

c.       Kadar albumin yang rendah cerminan kemampuan sel hati yang kurang

d.      Penurunan kadar albumin dan peningkatan kadar globulin merupakan tanda kurangnya daya tahan hati dalam menghadapi stress

e.       Pemeriksaan CHE (colinesterase). Bila terjadi kerusakan sel hati, kadar CHE akan turun

f.       Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. Pada ensefalopati, kadar Na kurang dari 4 mg/l menunjukkan kemungkinan telah terjadi sindrom hepatorenal.

g.       Pemanjangan masa protombin merupakan petunjuk adanya penurunan fungsi hati. Pemberian vitamin K parenteral dapat memperbaiki masa protombin.

h.      Peningkatan kadar gula darah, pada sirosis hati fase lanjut disebabkan kurangnya kemampuan sel hati membentuk glikogen

i.        Pemeriksaan masker serologi pertanda virus seperti HBsAg/HBsAb-HBeAg/HBeAb, HBV DNA, HCV RNA untuk menentukan etiologi sirosis hepatis.

j.        Pemeriksaan AFP (Alfa Feto Protein) menentukan apakah telah terjadi transformasi ke arah keganasan. Nilai AFP > 500-1000 mempunyai nilai diagnostik suatu kanker hati primer.

b.   Radiologi. Dengan barium swallow dapat dilihat adanya varises esofagus untuk konfirmasi hipertensi portal.

c.       Esofagoskopi. Dapat melihat langsung sumber pendarahan varises esofagus, besar dan panjang varises serta kemungkinan terjadi perdarahan yang lebih besar.

d.      USG. Melihat pinggir hati, permukaan, pembesaran, hemogenitas, asites, splenomegali, gambaran vera hepatika, vena porta, pelebaran saluran empedu, SOL (Space Occupying Lesion)

e.       Sidikan hati. Terlihat pengambilan radionukleid secara bertumpuk-tumpuk dan difus

f.       Tomografi komputerisasi. Walaupun mahal sangat berguna mendiagnosis kelainan fokal seperti tumor/kusta.

g.      Angiografi. Mengukur tekanan vena porta, melihat keadaan sirkulasi portal, mendeteksi tumor.

8.      Penatalaksanaan

Pasien dalam keadaan kompensasi hati yang baik cukup dilakukan kontrol yang teratur, istirahat yang cukup, susunan diet tinggi kalori dan protein, lemak secukupnya.

Pasien sirosis dengan penyebab yang diketahui seperti :

a.       Alkohol dan obat-obat lain dilanjutkan menghentikan penggunaannya.

Alkohol akan mengurangi pemasukan protein kedalam tubuh. Dengan diet tinggi kalori (300 kalori), kandungan protein makanan sekitar 70-90 gr sehari untuk menghambat perkembangan kolagenik dapat dicoba dengan pemberian D. Penicilamine dan Colchicine.

b.      Hemokromatosis

Dihentikan pemakaian preparat yang mengandung besi/terapi kelasi (desferioxamine). Dilakukan vena seksi 2x seminggu sebanyak 500 cc selama setahun.

c.       Pada hepatitis kronik autoimun diberikan kortikosteroid

Therapi terhadap komplikasi yang timbul

a. Untuk asites

Diberikan diet rendah garam 0,5 gr/hari + total cairan 1,5 lt/hari. Spironolakton (diuretik bekerja pada tubulus distal) dimulai dengan dosis awal 4 x 25 mg/hari, dinaikkan -sampai total dosis 800 mg sehari, efek optimal terjadi setelah pemberian 3 hari. Idealnya pengurangan berat badan dengan pemberian diuretik ini adalah 1 kg/hari. Bila perlu dikombinasikan dengan furosemid (bekerja pada tubulus proksimal).

b. Perdarahan varises esofagus (hematemesis, hematemesis dengan melena atau melena saja)

1.      Lakukan pemasangan UB tube untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari saluran sama, disamping melakukan aspirasi cairan lambung yang berisi darah, untuk mengetahui apakah perdarahan sudah berhenti/masih berlangsung

2.      Bila perdarahan banyak, tekanan sistolik dibawah 100 mmHg, nadi diatas 100 x/menit atau Hb dibawah 99% dilakukan pemberian IVFD dengan pemberian dextrosa/salin dan transfusi darah secukupnya

3.      Diberikan vasopresin 2 amp 0,1 gr dalam 500 cc cairan DS % atau salin pemberian selama 4 jam dapat diulang 3x

4.      Dilakukan pemasangan SB tube untuk menghentikan perdarahan serius

5.      Dapat dilakukan skleroterapi sesudah dilakukan endoskopi kalau ternyata perdarahan berasal dari pecahnya varises

6.      Untuk mencegah rebleeding dapat diberikan propanolol

c. Untuk ensefalopati

1.      Dilakukan koreksi faktor pencetus seperti pemberian KCL pada hipokalemia

2.      Mengurangi pemasukan protein makanan dengan memberi diet sesuai

3.      Aspirasi cairan lambung bagi pasien yang mengalami perdarahan pada varises

4.      Klisma untuk mengurangi absorbsi bahan nitrogen

5.      Pemberian :  - duphalac 2 x 2 sendok makan

- neomisin per oral untuk sterilisasi usus

-antibiotik campisilin/sefalosporin pada keadaan infeksi sistemik

6.      Transplantasi hati

d.   Peritonitis bakterial spontan

Diberikan antibiotik pilihan seperti sefotaksim 29/85 IV amoksisilin, aminoglikosida

e.    Sindrom hepatorenal/refnopati hepatik

1.    Keseimbangan cairan dan garam diatur dengan ketat

2.    Atasi infeksi dengan pemberian antibiotik

9.      Komplikasi

komplikasi pada sirosis hati meliputi:

a.    Kegagalan hati (hepatoselular)

b.    Hipertensi portal

Bila penyakit berlanjut, dari kedua komplikasi diatas dapat timbul komplikasi lain, yaitu :

a.       Asites

b.      Encefalopali

c.       Pentonitis bakterial spontan

d.      Transformasi kanker hati primer (hepatoma)

e.       Sindrom hepatorenal

B.     Konsep Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Pengkajian Identitas klien Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat, dan nomor register.

b.      Identitas penanggung

c.       Keluhan utama.

Keluhan utama yang mungkin muncul pada pasien sirosis hepatis adalah nyeri abdomen, andomen yang semakin membesar, dan mual muntah

d.      Riwayat kesehatan

1.      Riwayat faktor-faktor pencetus, khususnya penyalahgunaan alkohol  dalam jangka waktu yang lama

2.      Pola penggunaan alkohol-alkohol (durasi dan jumlahnya)

3.      Riwayat kontak dengan zat-zat toksik

4.      Terpapar obat-obat hepatotoksik

5.      Riwayat kesehatan sekarang.

Mengapa pasien masuk Rumah Sakit dan apa keluahan utama pasien, sehingga dapat ditegakkan prioritas masalah keperawatan yang dapat muncul. Pada pasien sirosi hati biasanya datang dengan berbagai macam keluhan seperti nyeri perut, perut membucit dan tegang, mual muntah, tidak ada nafsu makan, demam dan lain-lain.

6.      Riwayat kesehatan masa lalu

Apakah pasien pernah dirawat dengan penyakit yang sama atau penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit hati, sehingga menyebabkan penyakit Sirosis hepatis. Apakah pernah sebagai pengguna alkohol dalam jangka waktu yang lama disamping asupan makanan dan perubahan dalam status jasmani serta rohani pasien.

7.      Riwayat kesehatan keluarga

Adakah penyakit-penyakit yang dalam keluarga sehingga membawa dampak berat pada keadaan atau yang menyebabkan Sirosis hepatis, seperti keadaan sakit DM, hipertensi, ginjal yang ada dalam keluarga. Hal ini penting dilakukan bila ada gejala-gejala yang memang bawaan dari keluarga pasien.

e.       Pengkajian fungsional

1.      Aktifitas/istirahat: Kelemahan, kelelahan, letargi

2.      Sirkulasi: Disritmia

3.      Eliminasi: Distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites), Penurunan/tidak adanya bising usus, Kesesuaian warna tanah liat, melena, urine gelap, pekat

4.      Makanan/cairan: Anoreksia, mual, muntah, penurunan berat badan, edema, kulit kering, turgor buruk, ikterik, nafas bau (fetor hepatikus), perdarahan gusi.

5.      Neurosensori: Perubahan mental, bingung, halusinasi, koma, bicara lambat/tak jelas.

6.      Kenyamanan: Nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas,pruritus.

7.      Pernafasan: Dispnea, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan, expansi paru terbatas hipoxia.

8.      Keamanan: Pruritus, ikterik.

9.      Seksualitas: Gangguan menstruasi , atrofi testis , ginekomastia.

f.       Pemeriksaan fisik

1.      Kesadaran dan keadaan umum pasien. Perlu dikaji tingkat kesadaran pasien dari sadar - tidak sadar (composmentis - coma) untuk mengetahui berat ringannya prognosis penyakit pasien, kekacuan fungsi dari hepar salah satunya membawa dampak yang tidak langsung terhadap penurunan kesadaran, salah satunya dengan adanya anemia menyebabkan pasokan O2 ke jaringan kurang termasuk pada otak.

2.      Tanda - tanda vital dan pemeriksaan fisik Kepala - kaki
TD, Nadi, Respirasi, Temperatur yang merupakan tolak ukur dari keadaan umum pasien / kondisi pasien dan termasuk pemeriksaan dari kepala sampai kaki dan lebih focus pada pemeriksaan organ seperti hati, abdomen, limpa dengan menggunakan prinsip-prinsip inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi, disamping itu juga penimbangan BB dan pengukuran tinggi badan dan LLA (lingkar lengan atas) untuk mengetahui adanya penambahan BB karena retreksi cairan dalam tubuh disamping juga untuk menentukan tingakat gangguan nutrisi yanag terjadi, sehingga dapat dihitung kebutuhan Nutrisi yang dibutuhkan.

-          Hati

Inspeksi: perkiraan besar hati, bila ditemukan hati membesar tanda awal adanya cirosis hepatis, tapi bila hati mengecil prognosis kurang baik, konsistensi biasanya kenyal / firm, pinggir hati tumpu

Palpasi: ada nyeri tekan pada perabaan hati.

-          Limpa

Inspeksi: ada pembesaran limpa, dapat diukur dengan 2 cara yaitu schuffner dan hacket. Schuffner, hati membesar ke medial dan ke bawah menuju umbilicus (S-I-IV) dan dari umbilicus ke SIAS kanan (SV-VIII). Hacket, bila limpa membesar ke arah bawah saja.

-          Abdomen dan ekstra abdomen

Inspeksi: dapat diperhatikan adanya vena kolateral dan acites, manifestasi diluar perut: perhatikan adanya spinder nevi pada tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medussae dan tubuh bagian bawah, perlunya diperhatikan adanya eritema palmaris, ginekomastia dan atropi testis pada pria, bias juga ditemukan hemoroid.

2.      Diagnose keperawatan

a.       Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhungan dengan diare

b.      Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan Pengumpulan cairan intraabdomen, asites penurunan ekspansi paru, akumulasi sekret

c.       Resiko tinggi perdarahan berhubungan dengan Gangguan faktor pembekuan, gangguan absorpsi vit K

d.      Gangguan body image berhubungan dengan ikterik, perasaan isolasi

e.       Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan akumulasi garam empedu dalam jaringan

f.       Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada hati dan bendungan vena porta

g.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia

3.      Intervensi keperawatan

no	diagnosa	Tujuan dan criteria hasil			intervensi	rasional
1	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diare	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien dapat Mempertahankan hidrasi adekuat dengan kriteria hasil:   -vital stabil -turgor  kulit baik, pengisian kapiler nadi perifer dan haluan urine individu sesuai			a.       Awasi masukan dan keluaran, bandingkan dengan berat badan harian b.      Catat kehilangan melalui diare. c.       Kajian tanda vital,nadi perifer, pengisian kapiler,turgorkulit, dan membran mukosa. d.      Berikan cairan Intravena	a.       Memberikan informasi tentang kebutuhan penggantian efek terapi. b.      Memberikan informasi tentang kebutuhan penggantian efek terapi. c.       Indikator volume sirkulasi/perfusi. d.      Memberikan cairan dan penggantian elektrolit
2	Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intraabdomen, asites penurunan ekspansi paru, kumulasi sekret	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria hasil: -Kemudahan bernafas -Bunyi nafas tambahan tidak ada -Nafas pendek tidakada.			a.       Awasi frekwensi, kedalaman dan upaya pernafasan b.      Auskultasi bunyi tamabahan nafas c.       Ubah posisi sering dorong nafas dalam latihan dan batuk d.      Berikan O2 sesuai indikasi e.       Berikan posisi semi fowler	a.       Pernafasan dangkal/cepat kemungkinan ada sehubungan dengan hipoksia atau akumulasi cairan dalam abdomen b.      Kemungkinan menunjukkan adanya akumulasi cairan c.       Membantu ekspansi paru dalam memobilisasi lemak d.      Mungkin perlu untuk mengobati/mencegah hipoksia e.       Kenyamana pernafasan
3	Resiko tinggi perdarahan berhubungan dengan gngguan factor pembekuan gangguan absorbs vitamin K	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien dapat Mempertahankan hemeostatis dengan criteria hasil: -tanpa perdarahan -menunjukkan perilaku penurunan resiko perdarahan			a.       Kaji adanya perdarahan GI, observasi warna dan konsistensi feses, drainase NGT, atau muntah b.      Observasi adanya petekie, ekimosis, perdarahan dari satu atau lebih sumber c.       Awasi nadi, tekanan darah, dan CVP bila ada	a.       Traktus GI paling biasa untuk sumber perdarahan sehubungan dengan mukosa yang mudah rusak. b.      Sekunder terhadap gangguan faktor pembekuan
4	Gangguan body image berhubungan dengan  ikterik, perasaan isolasi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien menyatakan penerimaan diri dan lamanya penyembuhan/kebutuhan isolasi			a. Kontrak dengan pasien mengenai waktu untuk mendengar. Dorong diskusi perasaan masalah b. Hindari membuat penilaian moral tentang pola hidup c. Kaji efek penyakit pada faktor ekonomi klien/orang terdekat d. Diskusikan harapan penyembuhan e.  Anjurkan klien menggunakan warna merah terang atau biru/hitam daripada kuning atau hijau	a.  Penyediaan waktu meningkatkan hubungan saling percaya dan memberikan kesempatan pada kijen untuk mengekspresikan perasaan. b.  Penilaian dan orang lain akan merusak harga diri lebih lanjut c.  Masalah finansial mungkin terjadi karena kehilangan peran fungsi klien. d. Periode penyembuhan mungkin lama (lebih dari 6 bulan) potensial stress keluarga/situasi dan memerlukan perencanaan, dukungan dan evaluasi. e.Meningkatkan penampilan
5	Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada hati dan bendungan vena porta		Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien dapat menunjukkan tingkat nyeri ringan atau tidak ada (skala nyeri 1-5) dengan kriteria hasil: -tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah -tidak ada posis tubuh melindungi	a.       Yakinkan pasien bahwa Anda mengetahui nyeri yang dialami pasien nyata dan akan membantunya dalam menghadapi nyeri tersebut b.      Gunakan skala pengkajian nyeri untuk mengidentifikasi intensitas nyeri c.       Identifikasi dan dorong pasien untuk menggunakan strategi yang menunjukkan keberhasilan pada nyeri sebelumnya		a.  Mengurasi rasa cemas pasien akibat nyeri yang dialami b. Intervensi yang diberikan bisa disesuaikan dengan skala nyeri yang dialami c.  Membiasakan pasien mandiri dalam menangani nyerinya
6	Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan akumulasi garam empedu dalam jaringan		Setelah tindakan 2x24 jam pasien dapat menunjukkan: -mempunyai kulit yang utuh -memunjukkan rutinitas perawatan kulit yang efektif -mengingesti makanan secara adekuat untuk meningkatkan integritas kulit	a.       Gunakan air mandi dingin, hindari sabun alkali, berikan minyak kalamin sesuai indikasi b.      Anjurkan menggunakan buku-buku jari untuk menggaruk, usahakan kuku jari pendek, lepas baju ketat, berikan sprei katun c.       Berikan obat sesuai indikasi, misal : antihistamin dan antilipemik		a.  Mencegah kulit kering berlebihan b. Menurunkan potensi cidera kulit c.  Antihistamin untuk menghilangkan gatal dan antilipemik untuk asam empedu pada usus dan mencegah absorbsinya.
7	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatique dan  kelemahann akibat anemia		Setelh dilakukan tindakan 2x24 jam pasien menunjukkan Menunjukkan teknik atau perilaku yang memampukan kembali melakukan aktivitas	a.  Tingkatkan tirah baring, berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung sesuai kebutuhan b.  Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan gerak sendiri pasif/aktif. c.  Catat perubahan mental tingkat kesadaran d.  Hindari pengukuran suhu rektal, hati-hati memasukkan selang GI		a.  Meningkatkan istirahat dan ketenangan b. Peningkatan nadi dan penurunan TD menunjukkan kehilangan volume darah sirkulasi. c.  Perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan serebral sekunder terhadap hipovolemia, hipoksemi. d. Rektal dan vena esofageal paling rentan untuk robek.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

            Hati atau hepar adalah organ yang palng besar di dalam tubuh kita, warnanya coklat, dan beratnya kurang lebih 1,5 kg. letaknya, bagian atas dalam rongga abdomen disebelah kanan bawah diafragma. Hati terdiri atas dua lapisan utama: permukaan atas berbentuk cembung, terletak di bawah diafragma, dan permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan fisura transversusus.

Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang difus, ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul (Fkui, 1996). Sirosis hepatis juga didefinisikan sebagai penyakit hati kronik yang dicirikan oleh distorsi arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodula-nodula regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal (Price, 1996).

B.     Saran

Sebagai tenaga kesehatan, khususnya perawat, kita harus mengetahui dan mengerti tantang konsep dasar penyakit dan asuhan keperawatan pada klien sirosis hepatik. Untuk itu perlu dilakukan usaha untuk meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan pasien penyakit sirosis hepatik dalam rangka meningkatkan kepuasan klien sebagai penerima jasa pelayanan kesehatan yang dilakukan secara profesional

Surat dari Anak yang diABORSI

Surat dari Anak yang diABORSI

Assalamu'alaikum warahmatullahi wabarrakatuh

Teruntuk Bundaku tersayang...

Dear Bunda...

Bagaimana kabar bunda hari ini? Smoga bunda baik-baik saja...nanda juga di sini baik-baik saja bunda... Allah sayang banget deh sama nanda. Allah juga yang menyuruh nanda menulis surat ini untuk bunda, sebagai bukti cinta nanda sama bunda....

Bunda, ingin sekali nanda menyapa perempuan yang telah merelakan rahimnya untuk nanda diami walaupun hanya sesaat...

Bunda, sebenarnya nanda ingin lebih lama nebeng di rahim bunda, ruang yang kata Allah paling kokoh dan paling aman di dunia ini, tapi rupanya bunda tidak menginginkan kehadiran nanda, jadi sebagai anak yang baik, nanda pun rela menukarkan kehidupan nanda demi kebahagiaan bunda. Walaupun dulu, waktu bunda meluruhkan nanda, sakit banget bunda....badan nanda rasanya seperti tercabik-cabik... dan keluar sebagai gumpalan darah yang menjijikan apalagi hati nanda, nyeri, merasa seperti aib yang tidak dihargai dan tidak diinginkan.

Tapi nanda tidak kecewa kok bunda... karena dengan begitu, bunda telah mengantarkan nanda untuk bertemu dan dijaga oleh Allah bahkan nanda dirawat dengan penuh kasih sayang di dalam syurga Nya.

Bunda, nanda mau cerita, dulu nanda pernah menangis dan bertanya kepada Allah, mengapa bunda meluruhkan nanda saat nanda masih berupa wujud yang belum sempurna dan membiarkan nanda sendirian di sini? Apa bunda tidak sayang sama nanda? Bunda tidak ingin mencium nanda? Atau jangan-jangan karena nanti nanda rewel dan suka mengompol sembarangan? Lalu Allah bilang, bunda kamu malu sayang... kenapa bunda malu? karena dia takut kamu dilahirkan sebagai anak haram... anak haram itu apa ya Allah? Anak haram itu anak yang dilahirkan tanpa ayah... Nanda bingung dan bertanya lagi sama Allah, ya Allah, bukannya setiap anak itu pasti punya ayah dan ibu? Kecuali nabi Adam dan Isa? Allah yang Maha Tahu menjawab bahwa bunda dan ayah memproses nanda bukan dalam ikatan pernikahan yang syah dan Allah Ridhoi. Nanda semakin bingung dan akhirnya nanda putuskan untuk diam.

Bunda, nanda malu terus-terusan nanya sama Allah, walaupun Dia selalu menjawab semua pertanyaan nanda tapi nanda mau nanyanya sama bunda aja, pernikahan itu apa sih? Kenapa bunda tidak menikah saja dengan ayah? Kenapa bunda membuat nanda jadi anak haram dan mengapa bunda mengusir nanda dari rahim bunda dan tidak memberi kesempatan nanda hidup di dunia dan berbakti kepada bunda? Hehe,,,maaf ya bunda, nanda bawel banget... nanti saja, nanda tanyakan bunda kalau kita ketemu

Oh ya Bunda, suatu hari malaikat pernah mengajak jalan-jalan nanda ke tempat yang katanya bernama neraka. Tempat itu sangat menyeramkan dan sangat jauh berbeda dengan tempat tinggal nanda di syurga. Di situ banyak orang yang dibakar pake api lho bunda...minumnya juga pake nanah dan makannya buah-buahan aneh, banyak durinya...yang paling parah, ada perempuan yang ditusuk dan dibakar kaya sate gitu, serem banget deh bunda.

Lagi ngeri-ngerinya, tiba-tiba malaikat bilang sama nanda, Nak, kalau bunda dan ayahmu tidak bertaubat kelak di situlah tempatnya...di situlah orang yang berzina akan tinggal dan disiksa selamanya. Seketika itu nanda menangis dan berteriak-teriak memohon agar bunda dan ayah jangan dimasukkan ke situ.... nanda sayang bunda... nanda kangen dan ingin bertemu bunda... nanda ingin merasakan lembutnya belaian tangan bunda dan nanda ingin kita tinggal bersama di syurga... nanda takut, bunda dan ayah kesakitan seperti orang-orang itu...

Lalu, dengan lembut malaikat berkata... nak,kata Allah kalau kamu sayang, mau bertemu dan ingin ayah bundamu tinggal di syurga bersamamu, tulislah surat untuk mereka... sampaikan berita baik bahwa kamu tinggal di syurga dan ingin mereka ikut, ajaklah mereka bertaubat dan sampaikan juga kabar buruk, bahwa jika mereka tidak bertaubat mereka akan disiksa di neraka seperti orang-orang itu.

Saat mendengar itu, segera saja nanda menulis surat ini untuk bunda, menurut nanda Allah itu baik banget bunda.... Allah akan memaafkan semua kesalahan makhluk Nya asal mereka mau bertaubat nasuha... bunda taubat ya? Ajak ayah juga, nanti biar kita bisa kumpul bareng di sini... nanti nanda jemput bunda dan ayah di padang Mahsyar deh... nanda janji mau bawain minuman dan payung buat ayah dan bunda, soalnya kata Allah di sana panas banget bunda... antriannya juga panjang, semua orang sejak jaman nabi Adam kumpul disitu... tapi bunda jangan khawatir, Allah janji, walaupun rame kalo bunda dan ayah benar-benar bertaubat dan jadi orang yang baik, pasti nanda bisa ketemu kalian.

Bunda, kasih kesempatan buat nanda ya.... biar nanda bisa merasakan nikmatnya bertemu dan berbakti kepada orang tua, nanda juga mohon banget sama bunda...jangan sampai adik-adik nanda mengalami nasib yang sama dengan nanda, biarlah nanda saja yang merasakan sakitnya ketersia-siaan itu. Tolong ya bunda, kasih adik-adik kesempatan untuk hidup di dunia menemani dan merawat bunda saat bunda tua kelak.

(forward from Riris_Saputri)

semster lima

fiuh, benar2 melelahkan bulan ini, tugas kuliah numpuk dan terus mengalir tanpa henti. rasanya badan ini ingin remuk. gara-gara tugas smwa urusan pribadi terbengkalai, cucian numpuk, mau laundy uang limit akibat ngprint tugas2, makan gag karuan, tidur sedikit dan gak nyenyak, pacar gag pernah di urus *ups, lupa kalo lg ga ad pacar wakakakakak.
saat saya cerita kepada seorang teman saya yang sudah wisuda tentang keluh kesah saya mengenai lelahnya kuliah, dia malah candai saya dengan perkataan siapa suruh jadi mahasiswa, coba jadi tukang parkir, kan beda !!!. gubrak,! 100% dia benar, coba saya jadi tukang parkir kan tinggal oper2 kendaraan doang bsa langsung dapet duit, tap tapi yang jadi permasalahnnya adalah saya tidak cukup kuat untuk memindah-mindahkan kendaraan. yassudahlah, jalani saja, karena kalau mundur, udah jalan terlalu jauh. so lanjutkan dan terus melangkah !!!

system integumen

BAB I

PENDAHULUAN

Latar belakang

Tumor kulit merupakan salah dari beberapa jenis tumor pada manusia yana dapat diikuti secara dini karena dapat dilihat dan diraba sejak permulaan. Pengawasan dan penemuan tumor kulit dapat dilakukan lebih teliti dan dini, apabila masyarakat juga ikut ditingkatkan pengetahuannya. Pengetahuan ini meliputi penerangan khusus soal tumor melalui media masa (radio, tv, surat kabar dan lain-lain) dan peningkatan kecerdasan masyarakat pada umumnya.

Tumor ganas kulit merupakan hal yang lazim terjadi di beberapa negara dari tahun ke tahun jumlahnya terus meningkat. Tumor ganas biasanya memperlihatkan suatu pola sturuktur yang tidak teratur. Sel-selnya sering menunjukkan truktur yang tidak normal.lesi-lesi pada tumor ganas biasanya tumbuh dengan cepat.

Dengan menigkatnya kecerdasan masyarakat, maka daya tangkap akan penerangan-penerangan melalui media masa menjadi lebih mantap, dan diharapkan masyarakat akan datang secara sadar untuk berkonsultasi dengan dokter atau pusat-usat kesehatan yang terdekat.

Klasifikasi tumor kulit dibagi menjadi tumor jinak, tumor prakanker dan tumor ganas.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PENGERTIAN

Dilihat dari segi histoptologik, maka tumor ganas mempunyai struktur yang tudak teratur dengan diferensiasi sel dalam berbagai tingkatan pada kromatin, nucleus dan sitoplasma.

Umumnya pertumbuhannya cepat (kecuali basalioma) dengan gambaran mitosis yang abnormal. Tumor ganas bersifat ekspansif , infiltrative sampai merusak jaringan di sekitarnya serta bermetastasis melalui pembuluh darah dan atau pembuluh getah bening. Jenis yang ditemukan di kulit umumnya karsinoma atau sarcoma. Tumor ganas kulit dapat primer dan skunder ()metastasis dari alat-alat dalam. Jenis tumor ganas kulit yang banyak ditemukan diseluruh dunia ialah:

1.      Karsinoma sel basal (BCC)

2.      Karsinoma sel skuamosa (SCC)

3.      Melanoma maligna

Tumor ganas yang jarang dijumpai ialah sarcoma Kaposi, tumor tersebut banyak ditemukan di afrika.

ETIOLOGI

Pengetahuan etiologi penyakit neoplastik sangat penting terutama ditinjau dari segi diagnosis dan pengobatan dini. Secara klinis maupun percobaan binatang, kini ternyata bahwa factor-faktor yang memegang peranan pada penyakit neoplastik kulit dapat diuraikan dalam dua hal, yakni:

a.       Factor luar

Factor luar meliputi bahan karsinogen (zat kimia), cahaya matahari, radiasi, lingkungan/pekerjaan. Bahan karsinogen yang paling banyak di bicarakan ialah hidrokarbon yang disolaskan dari ter batubara ada pekerjaan cerobong asap yang mengakibatkan karsinoma sel skuamosa pada daerah skrotum. Demikian juga terjadi pada perminum arsen inorgenik, baik yang disengaja (untuk obat-obat perangsang/kuat), maupn yang berasal dari sumber air alam (sumur dan lain-lainnya). Bahan inorganic lain, misalnya : borilium, cadmium, zinkum, plumbum, kromium, nikel. Juga bersifat karsinogenik ialah bahan-bahan dengan inti hidrokarbon polisiklik aromatic, aromatic azodyes, alkylating agent, nitrogen dan lain-lain.

Pola penyelidikan yang menarik ialah tumor kulit yang disebabkan oleh virus, misalnya veruka vulgaris, kondiloma akuminata. Ternyata virus yang mempunyai DNA akan menyebabkan tumor jinak, sedangkan virus dengan inti RNA akan menyebabkan tumor ganas pada binatang percobaan.

Persoalan yang erat sekali hubungannya dengan penyakit neoplasmatik kulit ialah hubungan antara sinar UV khususnya UVB yang terdapat dalam sinar matahari dan pigmentasi kulit. Efek samping UV akan berkurang bila dihalangi oleh rambut, melanin atau lapisan tanduk yang tebal.

Pada keganasan karena radiasi terutama ditemukan jenis karsinoma sel skuamosa. Umumnya keganasan terjadi pada pemakaian sinar X atau radium. Efek samping lebih banyak terjadi bila pengobatan sinar dilakukan dengan dosis rendah dan dalam waktu lama (untuk pengobatan kelainan kulit jinak). Urutan sensitifitas jaringan terhadap radiasi sebagai berikut : lapisan basal, lapisan endotel, melanosit, folikel rambut, kelenjar sebum, muskulus erector pili, kelenjar ekrin.

b.      Factor dalam

Factor dalam meliputi genetic, imunologik, ras dan jenis kelamin. Berbagi kelainan genetic yang erat hubungannya dengan penyakit neoplastik diklasifikasikan menjadi 3 :

1.      Genodermatosis berhubungan dengan tumor kulit dan mukosa,  keganasan yang sering ditemukan :

-          Karsinoma sel basal, libroma ovarium, medulo blastoma, karsinoma sel skuamosa, melanoma maligna dan lain-lain

2.      Genodermatosis yang berhubungan dengan tumor alat dalam atau limfoma, keganasan yang sering ditemukan :

-          Karsinoma esophagus, keganasan folip di kolon, tumor tiroid dan lain-lain

3.      Genodermatosis yang berhubungan dengan alat dalam, keganasan yang sering ditemukan :

-          Neurosarkoma, feokromositoma, meningioma, acoustic neuroma, optic glioma, leukemia.

A.    KARSINOMA SEL BASAL

DEFINISI

Karsinoma sel basal (KSB) merupakan suatu tumor ganas kulit yang berasal dari pertumbuhan neoplastik sel basal epidermis dan apendiks kulit. Pertumbuhan tumor ini lambat, dengan beberapa macam pola pertumbuhan sehingga member gambaran klinis yang berfariasi bersifat invasive, serta jarang mengadakan metastasis.

EPIDEMIOLOGI

Tumor ini lebih banyak dijumpai pada orang kulit putih dan relative jarang pada orang berkulit gelap. Insidennya meningkat pada mereka yang pekerjaannya diluar rumah. Frekuensi pada pria lebih banyak dari pada wanita. Terutama dijumpai pada usia lebih dari 40 tahun.

KSB dapat juga terjadi pada dewasa muda dan anak-anak, dimana biasanya menyertai sindroma sel basal nevoid, neves sebaseus, xeroderma  pigmentosum, nervus sel basal linear unilateral, dan sindroma bazex, dan kadang-kadang dapat pula timbul pada kulit yang sebelumnya tidak menunjukkan kelainan (de novo).

PATHOGENESIS

Tumor ini di sangka berasal dari sel epidermal pluripotensial, atau dari epidermis/adneksanya.

Factor predisposisinya ialah factor lingkungan dan genetic. Factor lingkungan ialah : radiasi, bahan kimia, pekerjaan tertentu yang banyak terkena sinar matahari. Fakto genetic ialah misalnya seroderma pigmentosum, albinisme.

ETIOLOGI

Penyebab KSB yang pasti belum diketahui, diduga paparan sinar matahari berperan penting, disamping factor-factor lain seperti radiasi sinar-X, senyawa kimia arsen, trauma dan ulkus kronis.

MANIFESTASI KLINIK

Predileksinya terutama pada wajah (pipi, dahi, hidung, lipat nasolabial, daerah periorbital), leher. Meskipun jarang dapat pula dijumpai pada lengan, tangan, badan, tungkai, kaki, dan kulit kepala.

Gambaran klinik KSB berfariasi. Leher, membagi KSB menjadi 5 bentuk :

1.      Nodulo-ulseratif, termasuk ulkus rodens.

2.      Berpigmen

3.      Morfea atau fibrosing atau seklerosing

4.      Superficial

5.      Fibroepitelioma

Disamping itu terdapat pula 3 sindromaklinis, dimana epitelioma sel basal berperan penting, yaitu :

1.      Sindroma epitelioma sel basal nevoid

2.      Nevus sel basal unilateralinear

3.      Sindroma bazex (merupakan atrofoderma folikuler dengan epitelioma sel basal multipel)

Tipe Nodulo-ulseratif

Merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Lesi biasanya Nampak sebagai lesi tunggal. Paling sering mengenai wajah, terutama pipi, lipat masuk labial, dahi, dan tepi kelopak mata. Pada awalnya tampak papul atau nodul kecil, transparan seperti mutiara, berdiameter kurang dari 2cm, dengan tepi meninggi. Permukaannya tampak mengkilat, sering dijumpai adanya teleamiektasia, dan kadang-kadang dengan skuama yang halus atau krusta tipis. Berwarna seperti mutiara, kadang-kdang seperti kulit normal sampai eritema yang pucat. Lesi membesar secara perlahan dan suatu saat bagian tengah lesi menjadi cekung, meninggalkan tepi yang meninggi, keras. Jika terabaikan, lesi-lesi ini akan mengalami ulserasi (disebut ulkus rodens), dengan distruksi jaringan disekitarnya.

Tipe berpigmen

Gambaran klinisnya sama dengan yang tipe nodulo ulseratif. Bedanya, pada jenis ini berwarna coklat atau hitam berbintik-bintik atau homogen, yang secara klinis dapat menyerupai melanoma.

Tipe morfea/fibrosing/sklerosing

Biasanya terjadi pada kepala dan leher. Lesi tampak sebagai plak sklerotik yang cekung, erwarna putih kekuningan dengan batas tidak jelas. Lesi tampak sebagai bercak sklero dermatosa dan tidak memberi kesan KSB bila dilihat oleh mata yang tidak berpengalaman. Pertumbuhan perifer diikuti oleh perluasan sklerosis ditengahnya.

Tipe superficial

Lesi biasanya multiple, mengenai badan. Secara klinis tampak sebagai plak transparan, eritematosa sampai berpigmen terang, berbentuk oval sampai ireguler dengan tepi berbatas tegas dengan sedikit meninggi, seperti benang atau kawat. Biasanya dihubungkan dengan ingesti arsenic kronis.

Tipe fibroepitelial

Paling sering terjadi pada punggung bawah. Secara klinis, lesi berupa papul kecil yang tidak bertangkai atau bertangkai pendek, dengan permukaan halus tau noduler, dengan warna yang bervariasi.

PENATALAKSANAAN

Terdapat banyak alternative pengobatan pada KSB yaitu:

1.      Kuterase dan elektrodesikasi

Keuntungan:

-          Tehnik sederhana

-          Meninggalkan luka yang teratur dan kering

Kerugian:

-          tidak efektif untuk tumor primer yang luas atau residif

-          tidak dapat dikonfirmasi batas tepi pembuangan jaringan yang adekuat

2.      bedah eksisi

keuntungan:

-          penyembuhannya cepat dengan luka yang teratur dan kering

-          dari segi kosmetik baik, memungkinkan pengambilan jaringan tumor secara menyeluruh dan dapat ditentukan batas eksisi dengan pemeriksaan histopatologi

kerugian:

-          membutuhkan waktu

-          biaya mahal

-          memerlukan pengalaman yang luas

-          pengambilan jaringan normal dapat berlebihan

3.      radioterapi

keuntungan:

-          bermanfaat pada daerah anatomis yang sulit diterapi dengan metode pembedahan

-          bermanfaat bagi penderita dengan lesi yang luas yang tidak memungkinkan untuk dilakukan anastesi umum

-          pada umumnya radioterapi sangat sensitive

kerugian

-          memrlukan peralatan yang mahal

-          memerlukan kunjungan yang berulang kali

-          memberikan efek samping yang signifikan

4.      bedah beku

keuntungan:

-          tehniknya cepat

-          peralatan yang dibutuhkan sederhana

-          tidak mempengaruhi syaraf, pembuluh darah besar, tulang rawan, dan system saluran air mata

-          bermanfaat pada daerah tumor yang sulit diterapkan dengan metode pengobatan lainnya, seperti kelopak mata.

-          Dapat dikombinasi engan metode lainnya, seperti kuretase.

-          Dapat digunakan untuk pengobtan tumor yang luas bagi penderita rawat jalan.

Kerugian:

-          Rasa nyeri dan edema

-          Timbul bula, edema, dan lesi yang basah

-          Dapat terjdi hipopigmentasi

-          Batas tepi tumor perlu di tentukan terlebih dahulu

-          Resisten untuk jenis morfea atau jenis adenoid

5.      Bedah mikrografik mohs

Keuntungan:

-          Evaluasi histopatologi pada tepi irisan mendekati 100% dibandingkan dengan tehnik seksi vertical tradisional.

-          Dengan analisa tepi irisan yang lengkap dapat diketahui dan ditelusuri semua focus-fokus tumor yang asih tertinggal

-          Reseksi hanya pada daerah tumor, sehingga dapat meghemat jaringan, atau meminimalkan jaringan yang hilang.

Kerugian:

-          Memerluka dokter dan petugas laboratorium histopatologi yang terlatih.

-          Biayanya mahal.

TINDAK LANJUT

Dilakukan 2, 6, dan 12 bulan setelah terapi, kemudian setiap 6-12 bulan selama sekurang-kurangnya 5 tahun.

KOMPLIKASI

-          Jika tidak cepat ditangani maka akan menjalar ke daerah sekitar, baik otot saraf maupun tulang

-          Invasi local kerusakan jaringan bermetastasis ke jaringan limfa dan seluruh tubuh

-          Sangat sulit dihilangkan secara menyeluruh bahkan dengan terapi yang tepat dan benar dapat kambuh kembali ditempat yang sama

-          Penyebaran sangat jarang 1: 1000 kasus

-          Dapat berkembang menjadi kanker kulit yang lebih serius lagi seperti Karsinomasel skuama dan melanoma maligna.

-          Jika lesi tidak tertangani dapat kehilangan hidung, telinga.

-          Dampak emosional

-          Kecacatan post operasi

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Biopsy. Ada tiga metode dalam melakukan biopsy, diantaranya adalah:

1.Metode shave biopsy, menggunakan pisau cukur steril yang bisa di manipulasi sesuai kedalaman specimen biopsy

2.Biopsy jarum, manfaat untuk lesi datar dari morphea formis

3.Bopsy aspirasi, ditemukan sel atipik yang berkelompok dan tersusun secara palisade

B.     KARSINOMA SEL SKUAMOSA

DEFINISI

Karsinom sel skuamosa merupakan tumor kreatinosit yang dapat mengenai kulit dan membrane mukosa, dengan tingkat keganasan yang bervariasi.

Dikenal dua bentuk, yaitu bentuk intra epidermal (non invasif), merupakan karsinoma yang tidak lengkap. Bentuk infasi, sebagai tumor ganas lengkap.

Karakteristik keganasan berdasarkan terjadinya aplasia, pertumbuhan yang cepat, infasi ke jaringan setempat, dan kemampuan untuk mengadakan metastasis. Perkembangan sel skuamosa lebih cepat dan lebih sering mengadakan metastasis, dibandingkan karsinoma sel basal secara histogenesis, berasal dari sel prickle epidermis atau keratinosit epidermal.

EPIDEMIOLOGI

KSS adalah tumor ganas kulit kedua yang paling sering dijumpai pada orang kulit putih. Insiden tertinggi pada usi 50-70 tahun. Frekuensi pada pria lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 2:1.

ETIOLOGI

Penyebab yang pasti tidak diketahui. Dapat timbul dari kulit yang normal (de novo), tetapi biasanya timbul dari suatu kelainan yang sudah ada sebelumnya seperti keratosis aktinik, penyakit bowen, leukoplakia, peradangan atau ulkus kronis, jaringan parut, dan penyakit enetik tertentu (xeroderma pigmentosum).

Banyak factor yang diduga berperan dalam timbulnya KSS. Ada orang kulit putih diduga bahwa rangsangan sinar UV merupakan factor yang pentig. Dapat pula terjadi karena rangsangan karsinogen kimia, seperti coaltar, hidrokarbon polisiklik, arsen. Pada orang kulit berwarna didaerah tropic, factor predisposisi yang penting adalah trauma, ulkus kronis, dan jaringan parut.

PATOGENESIS

karsinoma sel skuamosa berasal dari sel epidermis yang mempunyai beberapa tingkat kematangan, dapat intraepidermal, dapat pula bersifat infasif dan bermetastasis jauh.

MANIFESTASI KLINIK  

predileksi terjadi pada daerah kulit yang terpapar sinar matahari dan membrane mukosa, namun dapat pula terjadi pada setiap bagian tubuh. Pada orang kulit putih lebih sering dijumpai pada daerah muka dan ekstremita, sedangkan pada orang kulit berwarna gelap di daerah tropic lebih banyak pada ekstremitas bawah, badan, dan dapat pula dijumpai pada bibir bawah serta punggung tangan.

Gambaran klinis KSS bervariasi, dapat berupa :

-          Nodul berwarna seperti kulit normal, permukaannya halus tanpa kerusta atau ulkus dengan tepi yang berbatas kurang jelas.

-          Nodul kemerahan dengan permukaan yang papilomatosa atau verukosa, menyerupai bunga kol.

-          Ulkus dengan krusta pada permukaannya, tepi meninggi, berwarna kuning keemasan. Dalam perjalanan penyakitnya, lesi akan meluas dan mengadakan metastasis ke kelenjar limfe regional atau ke organ-organ dalam.

-       KSS yang timbul dari kulit normal (de novo),lebih sering mengadakan infasi yang cepat dan terjadi metastasis, di bandingkan lesi yang timbul dari keratosis aktinik.

PENGOBATAN

-          Keberhasilan pengobatan KSS tergantung pada penemuan dini, eliminasi lesi prakanker, dan proteksi terhadap paparan karsinognik lebih lanjut.

-          Pad prinsipnya metode pengobatan yang telah dibahas pada karsinoma sel basal, dapat digunakan pula untuk pengobatan karsinoma sel skuamosa. Yang perlu dikrtahui bahwa dibandingkan dengan karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa lebih radioresisten. Pengangkatan kelenjar limfe regional, dilakukan bila sudah terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional. Tindakan profilaksis pengangkatan kelenjar regional (belum terjadi metastatis ke kelenjar limfe regional) tidak di anjurkan.

TINDAK LANJUT

-          Dilakukan 1, 16, 12 bulan setelah dilakukan terapi, kemudian tiap tahun, selama sekurang-kurangnya 5 tahun.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Biopsy. Ada tiga metode dalam melakukan biopsy, diantaranya adalah:

1.Metode shave biopsy, menggunakan pisau cukur steril yang bisa di manipulasi sesuai kedalaman specimen biopsy

2. Biopsy jarum, manfaat untuk lesi datar dari morphea formis

3. Bopsy aspirasi, ditemukan sel atipik yang berkelompok dan tersusun secara palisade

C.  MELANOMA MALIGNA

DEFINISI

Melanoma maligna merupakan tumorganas kulit yang sangat ganas dan berasal dari system melanositik kulit. Biasanya menyebabkan metastasis yang luas dalam waktu singkat tidak saja melalui aliran limfe ke kelenjar regional, tetapi juga menyebar melalui aliran darah ke alat-alat dalam, serta dapat menyababkan kematian.

EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini tersebar di seluruh dunia. Korelasi insiden melanoma biasanya berlawanan dengan garis lintang, yaitu insidennya lebih tinggi pada daerah yang dekat ekuator dan lebih rendah secara progresif pada daerah yang lebih dekat kutub.

Penyakit ini jarang dijumpai sebelum pubertas, tetapi dapat mengenai semua usia. Insiden tertinggi pada usia35-55 tahun. Dapat mengenai pria dan wanita dengan frekuansi yang sama, namun morbiditasnya lebih tinggi pada pria.

ETIOLOGI

Penyebab yang pasti tidak diketaui.dapat timbul dari kulit normal atau berasal dari nevus pigmentosus (nevus junctional), hutchinson’s melanotic freckle, giant pigmented nevus, nevus biru.

Banyak factor yang diduga berperan dalam timbulnya melanoma maligna diantaranya factor genetic, sinar matahari, adanya riwayat keluarga, factor fenotip (mata biru, rambut pirang, kulit terang), dan adanya prekusor potensial terhadap melanoma.

MANIFESTASI KLINIK

 superficial spreeding melanoma (SSM)

 Lentigo MM

 acral lentiginous melanoma

 nodular melanoma

Kunci penyembuhan melanoma maligna adalah penemuan dini, sehingga diagnosis melanoma harus ditingkatkan bila penderita melaporkan adanya lesi berpigen baru atau adanya tai lalat yang berubah, seperti :

1.      Perubahandalam warna.

2.      Perubahan dalam ukuran (terutama pertumbuhan yang cepat).

3.      Timbulnya gejala (gatal, rasa terbakar, atau sakit).

4.      Terjadi peninggianpada lesi yang sebelumnya datar.

5.      Perubahan pada permukaan atau perubahan pada konsistensi lesi berpigmen.

6.      Berkembangnya lesi satelit.

PENATALAKSANAAN

Stadium klinik 1 MM

Sampai saat ini metode pembedahan dengan eksisi luas masih tetap  merupakan cara pengobatan MM yang terbaik.

Penentuan batas tepi eksisi optimal dan pertimbangan pengankatan kelenjar limfe regional sebagai tindakan profilaksis, terutama tergantung pada jenis dan lokasi MM, tingkat invasi Cark dan kedalaman (ketebalan) breslow.

Rekomendasi terakhir yang dilaprkan oleh Day dkk (1982) dan sober (1983), menganjurkan batas tepi eksisi sebagai berikut:

-          Untuk lesi dengan kedalaman 0,85 mm adalah 3 cm.

-          Untuk lesi dengan kedalaman < 0.85 mm adalah 1,5 cm

-          Untuk lesi dengan kedalaman antara 0,85-1,69 mm dan lesi tersebt tidak terletak di region bans yaitu bagian atas punggung, bagian postero-lateral lengan, leher atau kulit kepala, ditentukan batas tepi eksisi adalah 1,5 cm.

Alternate lain adalah bedah mikrografik mohs. Sedangkan radioterai tidak efektif pada MMkarena radioresisten. Manun penggunaanya dapat dipertimbangkan pada lansia  dan pada lesi metastasis (otak dan hati). Dosis yang dianjurkan adalah 4500-5000 rads.

Stadium klinik 2 MM

Eksisi luas disertai pengangkatan kelenjar limfe regional.

Stadium klinik 3 MM

-          Kemoterapeutik sistemik. Yang direkomendasikan ialah:

DTIC: 200-300 mg/m² IV selama 5 hari, diulang tiap 3-4 minggu.

Nitrosourea: 200 mg/m² dosis tunggal (oral) diulang tiap 6 minggu.

Atau kombinasi DTIC dengan Nitrosourea

-       Imunoterapi. Akhir-akhir ini dilakukan imunoterapi adoptif, dengan memakai leukaveresis untuk mendapatkan limfosit dari kanker pasien, kemudian sel itu di inkubasi dengan interleukin-2, untuk membentuk sel pembuluh yang mengaktifkan limfokin (LAK), dan kemudian sel-sel LAK di infuskan kembali bersama pemberian interleukin-2.

TINDAK LANJUT

 Pengamatan lebih lanjut terutama ditujukan terhadap kemungkinan terjadiny metastasis. Pengamatan dilakukan tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama dan selanjutnya tiap 6 bulan selama 3 tahun berikutnya. Setelah 5 tahun, pengamatan dilanjutkan setiap 1 tahun selama masa kehidupannya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Radiologi:

-          Rutin: X-foto paru, USG Abdomen (hati dan KGB para Aorta para Iliaca).

-          Atas indikasi : X-foto tulang di daerah lesi, CT-Scan, MRI.

2.      Sitologi: FNA, inprint sitologi.

3.      Patologi:

a.       Biopsi: apa jenis histologi dan bagaimana derajat diferensiasi sel.

b.      pemeriksaan specimen operasi:

- tumor primer: besar tumor, jenis histologi, derajat diferensiasi sel, luas dan dalamnya infilterasi, radikalitas operasi.

- Nodus regional: jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif, infasi tumor ke kapsul atau ekstranodal, tinggi level metastasis.

4.      Biopsi: prinsip harus komplit. Dilakukan biopsi terbuka oleh karena dibutuhkan informasi mengenai kedalaman tumor. Biopsi tergantung pada anatomical sitenya.

a.       bila diameter lebih dari 2 cm.

b.      bila secara anatomi sulit (terutama di daerah wajah) dilakukan
insisional biopsy.

c.       bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan safety margin 1 cm (diagnostik dan terapi). Specimen dikirimkan dengan mapping dan diberi tanda batas- batas sayatan.